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綾部里山交流大学（2010年度）申込み  （願書の提出［このフォームの送信］をもって申込みとします。電話などで申込の意志を伝達いただいたとしても、願書の提出のない方は申込んだことになりません。）
なおこのフォームから送信されたデータが事務局に届けば、数日内に願書受領の返信を里山ねっと・あやべ事務局から行うようにしております。長期間待っても願書受領の返信が届かない場合は、事務局にお問い合わせください。
アスタリスク（＊）付の項目は入力必須項目です。
*1 氏名
*2 ふりがな
*3 住所（郵便番号から）
*4 電話
5 ファックス
*6 メールアドレス（極力、携帯でなくPC用）
*7 生年月日
*8 性別  
*9 希望講座（複数選択可）
*10 職業（在籍大学等）
*11 応募動機
*12 関心分野
（探求テーマ、ディスカッションしたい事柄など）
*13 活動歴……綾部里山交流大学に関連する分野での活動歴（たとえばボランティアやまちづくりなど）があればご記入ください。特になくてもかまいません（参加要件ではありません）。
*14 現地までの交通機関  
15 備考（健康面など、特筆すべきことがあれば自由にお書きください）
16 「交流大」のことをどのように知りましたか（WEB、新聞など）
17 学生の方には学割を適用いたします（開催当日、学生証の提示が必要です）。該当する方（学生証のある方）は学校名をご記入ください。該当しない方は空欄で結構です。
18 予定プログラム全て通しで参加できますか（都合により遅刻・早退のお客様もあるためおたずねしています。